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附表、衛生福利志願服務申請獎勵名冊

衛生福利志願服務申請獎勵名冊

（申請獎勵等次別：□金質 銀質 □銅質）

編 申請 服務 中文 英文姓名 性別 出生 身分證統一編號 住（居）所地址 電 話 志願服務 審查機關 備註
號 等次 時數 姓名 年月日 （或護照號碼） 運用單位

社團法人高
1 銀 2011 謝○成 Hsieh,A-Cheng 男 47.07.15 L100123○○○ 高雄市苓雅區英明路○號 （07）725-1234 雄市○○○
○○協會 本
欄

由
主
管

機

關
填
寫

附註：「英文姓名」建議應與其所持護照或英文畢業證書上所載名字拼音相同，以利日後出國就學或就業使用。無護照或英文畢業證
書者，請逕依中英拼音翻譯。

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