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附表一、 志願服務績效證明書

志願服務績效證明書

項 目 內 容

中文姓名： 住（居）所地址：

志工基本資料 出生年月日：
英文姓名：
（如有護照，需與護照同）
身分證統一編號（或護照號碼）：

一、服務起迄時間：
二、服務項目及時數：
服 務 績 效
三、服務內容：
四、特殊績效：

一、名稱： 負責人：（簽章）
志 願 服 務
二、評語： 志工督導：（簽章）
運 用 單 位
承辦人：（簽章）

發證單位：（志願服務運用單位名稱，並加蓋單位印信或關防）

中 華 民 國 年 月 日

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