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附表三、 「志願服務榮譽卡」申請名冊

申請單位：社團法人高雄市○○○發展協會
備查文號(年度計畫書、報告書核准文號)：

□紙本申請
申請方式：
□志願服務資訊整合系統線上申請（免備佐證資料）
承辦人： 聯絡電話： 填表日期：

編 志 工 出 生 身分證字號 服 務 起 訖 時 間 申 請 相 片 2 張
紀 錄 冊 號
號 姓 名 年 月 日 （護照號碼） 及 累 計 時 數 情 形 （請橫浮貼）

字 年 月 日
第 號 至 □初次申請 1 吋照片浮貼
1 □期滿換發
年 月 日 （2 張）
□遺失補發
共計 小時
字 年 月 日
第 號 至 □初次申請 1 吋照片浮貼
2 □期滿換發
年 月 日 （2 張）
□遺失補發
共計 小時
字 年 月 日
□初次申請
第 號 至 1 吋照片浮貼
3 □期滿換發
年 月 日 （2 張）
□遺失補發
共計 小時
字 年 月 日

第 號 至 □初次申請 1 吋照片浮貼
4 □期滿換發
年 月 日 （2 張）
□遺失補發
共計 小時

字 年 月 日
第 至 □初次申請 1 吋照片浮貼
5 □期滿換發
號 年 月 日 （2 張）
□遺失補發
共計 小時

總申請人數 初次申請 人，期滿換發 人，遺失補發 人，共 人

註：1.本資料僅供於單位申請志工榮譽卡時使用，違者依「個人資料保護法」第 28 條及
第 29 條規定處之。
2.申請名冊須加蓋關防

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