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附表五、 志願服務紀錄冊遺失證明書
志願服務紀錄冊遺失證明書
（參考格式）
本社團法人高雄市○○○發展協會所屬志工 謝○成 茲
因（原因）皮包遺失之故，遺失志願服務紀錄冊乙份，特此
證明，請准予補發。
申請單位：社團法人高雄市○○○發展協會
志工姓名： 謝○成（簽章）
原紀錄冊冊號：社字第101001號
中 華 民 國 ○ ○ ○ 年 ○ 月 ○ 日
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