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附表四、 志願服務紀錄冊補（換）發申請名冊
志願服務運用單位名稱：社團法人高雄市○○○發展協會
地址：80451 高雄市○○區○○路○○號
業務承辦人：尤○思
聯絡電話：（07）725-6343
志工 身分證
性別 電話 原紀錄冊號 換發原因
姓名 字號
□更名
謝○成 男 (請自行填寫) 社字第
□遺（滅）失
101021 號
□換冊
□ 其他
□更名
□遺（滅）失
□換冊
□其他
□更名
□遺（滅）失
□換冊
□其他
□更名
□遺（滅）失
□換冊
□其他
註：本資料僅供於單位申請補發志工志願服務紀錄冊時使用，違者依「個人資料保護法」第
28 條及第 29 條規定處之。
【＊請加蓋單位關防】
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