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附表一、 志願服務申請獎勵名冊

（申請獎勵等次別：□金牌 □銀牌 銅牌）

編 申請 服務 中文 出生 身分證統一編號 志願服務 審查 備
號 等次 時數 姓名 英文姓名 性別 年月日 （或護照號碼） 住（居）所地址 電 話 運用單位 機關 註

社團法人
高雄市苓雅區英雄路 高雄市○ 本
1 銅 3058 謝○成 Hsieh,A-Cheng 男 47.07.15 L100123○○○ （07）725-1234
○號 ○○○○ 欄
協會 由
主

管

機
關

填
寫

附註：「英文姓名」建議應與其所持護照或英文畢業證書上所載名字拼音相同，以利日後出國就學或就業使用。無護照或英文畢業
證書者，請逕依中英拼音翻譯。

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