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附表三、 保費補助申請名冊
高雄市「志願服務人員意外事故保險」保費補助申請名冊
備查文號︰ (年度報告書、計畫書備查文號)
申請單位： (請填志願服務運用單位全銜)
申請總人數︰ (人)，申請總金額： (元)
前一年度服務時數
編 身分證字號
紀錄冊號 志工姓名 出生年月日 (本欄位服務時數達 100 小時
號 (護照號碼) 以上始得申請)
單位承辦人： （簽名或蓋章） 單位聯絡電話：
【＊請加蓋單位關防】
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