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附表二、 高雄市祥和計畫－志願服務隊組隊申請表

所 屬 主管機關
單 位 社團法人高雄市協會範本 編隊序號 （免填）
自 定 高 雄 市 苓 雅 區 凱 旋 單 位
高雄協會志工隊-範本 隊址 07-5241234
隊 名 二路○號 電話
姓名 李○仁
隊 身 分 證
高雄市苓雅區凱旋二路○ 電話 07-5241234
長 地址 字 號
號
姓名 林○玲 身 分 證
副 地址 高雄市路竹區中修路○號 字 號 電話 07-5244567
隊
長 姓名 身 分 證 電話
字 號
地址

□身心障礙福利服 志工總數 男：25 人 女：16 人 合計：41 人
務 滿 12 歲未滿 18 歲：
12 歲以下：
□老人福利服務 年 齡 別 滿 18 歲未滿 30 歲：15 滿 30 歲未滿 50 歲：
13
滿 50 歲未滿 65 歲：13
志 □婦女福利服務 志 滿 65 歲以上：
工 工
服 ■少年福利服務 組
務 織 研究所： 大專：25
□兒童福利服務 教 育 程 度
項 狀 高中（職）： 國中及以下：13
目 □諮商輔導服務 況

□家庭福利服務 學生：
公教員工： 工商界人士：25
□社區福利服務 職 業 退休人員： 家庭主婦：14
其他：2
□綜合福利服務

備註：1 組成志願服務隊應有志工二十人以上
2 本表請加蓋單位印信〈關防〉

※註：本資料僅供於單位申請加入本市祥和計畫志願服務隊時使用，違者依「個人資料保
護法」第 28 條及第 29 條規定處之

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